案例介绍

客户张某驾驶机动车发生交通事故（次责），治疗后申请泰康人寿黄石中支的意外医疗险理赔。理赔人员询问得知，张某已通过交通事故的对方保险公司获得部分医疗费赔偿，遂向其解释：医疗险遵循“费用补偿原则”（即同一笔医疗费用不可重复理赔），需提供第三方保险公司的“理赔分割单”，以明确已报销金额，剩余部分方可申请理赔。张某配合提交材料后，经审核，泰康人寿对剩余费用进行了正常赔付。

案例分析

1.为何需要“理赔分割单”？

医疗费用补偿险属于“费用补偿型”保险，以实际支出为赔付上限，避免重复获利。第三方分割单可清晰记录已报销金额，确保保险公司赔付剩余合理费用。

2.未提供分割单的后果？

若客户未主动说明第三方赔付情况，可能导致重复索赔，涉嫌保险欺诈。这不仅影响本次理赔，还可能需承担法律责任。

风险提示

1.主动告知，避免纠纷

申请医疗险理赔时，请主动告知已在其他机构报销的情况，并提供分割单等证明材料。

2.留存材料，提高效率

妥善保存医疗费发票原件、第三方理赔凭证等资料，确保理赔流程顺畅。

3.理解原则，保障权益

费用补偿原则能公平维护所有被保险人的利益，防止资源滥用，确保保险行业长期稳健服务。

泰康人寿黄石中支提示：买保险≠多花钱，读懂条款才能让保障更精准！（来源：泰康人寿黄石中支）